各街道辦事處，各開發區、市北高新區管委會，區各委辦局、區各直屬單位、市駐區各單位：

為貫徹落實國家、省關于深化醫療保障制度改革有關文件要求和《市政府辦公室轉發<關于開展惠民商業補充醫療保險的通知>》（通政辦發〔2021〕22號）文件精神，加快建立以基本醫療保險、大病保險、醫療救助為基礎，商業保險、慈善救助、互助醫療為補充的多層次醫療保障體系，不斷滿足人民群眾多樣化多層次的醫療保障需求，經研究，在全市開展惠民商業補充醫療保險（以下簡稱“醫保南通保”）基礎上，進一步推進我區惠民商業補充醫療保險（以下簡稱“崇川康民保”）項目。現就有關事項通知如下：

一、項目內容

（一）試行時間

“崇川康民保”項目試行時間與“醫保南通保”保持一致為三年，2021年度保費標準為99元/人。

（二）適用人群

崇川區職工、居民基本醫療保險參保人員且已參加當年度“醫保南通保”人員，按照自愿原則，均可以按規定參加“崇川康民保”惠民商業補充醫療保險。投保不限年齡，不限既往癥。

（三）保障待遇

在“醫保南通保”各項保障待遇基礎上，“崇川康民保”主要增加了以下保障待遇：

責任1：住院醫療自付費用保障

在保險期限內，被保險人因意外或疾病，經醫院確認必須住院治療的，在醫保定點醫療機構住院所產生的符合南通市醫療保險支付規定，屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，經過南通市基本醫療保險、大病醫療保險等政府主辦醫療保障及“醫保南通保”、醫療救助待遇補償后的個人承擔部分，在醫保南通保次免賠0.8萬元以外部分按約定的責任與賠付比例向該被保險人的醫療保險金受益人給付醫保政策范圍內住院醫療自付費用保險金。產品責任賠償限額：年度保額為100萬元，在醫保南通保次免賠0.8萬元以外部分賠付比例為70%。

本項保障按約定比例承擔既往癥責任。

責任2：住院醫療自費費用保障

在保險期間內，被保險人在醫保定點醫療機構住院所產生的醫保政策范圍外的，符合南通市職工醫療保險自費補充保險范圍的費用，在享受社會醫療保障及“醫保南通保”待遇后按規定由個人負擔的住院醫療自費費用，在醫保南通保次免賠0.8萬元以外部分按約定的責任與賠付比例向被保險人的醫療保險金受益人給付醫保政策范圍外住院醫療自費保險金。產品責任賠償限額：年度保額為100萬，在醫保南通保次免賠0.8萬元以外部分賠付比例為50%。

本項保障按約定比例承擔既往癥責任。

說明：崇川康民保與醫保南通保共扣除一次次免賠0.8萬元。

責任3：意外住院津貼保障

在保險期間內，被保險人因遭受意外事故，并自事故發生之日起180日內因該事故經醫院確診必須住院治療的，本產品按其合理住院天數乘以100元住院日額現金補貼給付意外住院現金補貼。單次住院限賠付7天。全年累計給付天數最多為180天，累計給付天數達到180天時，對該被保險人的保險責任終止。

責任4：上海質子重離子醫院住院醫療費用保障

有效保單年度內，參保人在上海質子重離子醫院進行住院治療，產生的合理且醫學必需的住院醫療費用，經我市基本醫療保險、大病保險、醫療救助、“醫保南通保”等途徑補償后，按約定比例賠付，保單年度給付限額100萬。該項責任僅承擔在上海質子重離子醫院住院發生的醫療費用的賠付，本產品其它保險責任項下，不再承擔該醫院發生的醫療費用賠付。保額為100萬，賠付比例為80%，年免賠額為2萬元。本項保障不承擔既往癥責任。

責任5：其他增值服務

參保人員另可獲得增值服務，包括日常醫學咨詢、專家推薦及門診預約、醫學陪診/就醫陪診、住院“院后上門居家康護”服務、四項“好醫生”在線健康管理服務及照護保險失能失智預防等。

（“崇川康民保”待遇細則詳見微信公眾號“崇川康民保”）

（四）承保機構

經公開招標，“崇川康民保”由平安養老保險股份有限公司南通中心支公司為主承保。

（五）參保方式

參保人員可通過微信公眾號“崇川康民保”等多種渠道購買“崇川康民保”，可使用現金或個人醫療賬戶投保。南通市職工基本醫療保險參保人員可使用不超過年初醫保個人賬戶歷年結余的70%為本人及其直系親屬（配偶、子女、父母和配偶的父母）購買“崇川康民保”。被保險人為參保職工直系親屬的，其應為南通市崇川區范圍內基本醫療保險參保人員。

（六）理賠方式

“崇川康民保” 在經過“醫保南通保”產品結算后可至承辦保險公司服務網點提交理賠申請，或通過郵寄材料方式提交理賠申請。具體理賠方式、需提交材料、服務網點及電話等信息詳見“崇川康民保”微信公眾號。

二、組織實施

（一）廣泛宣傳發動。各街道、各相關部門要將開展此項工作作為提高民生保障、緩解因病致貧問題的重要措施，鼓勵居民主動參保，動員轄區企業為員工購買，鼓勵慈善機構、行業協會、愛心人士等為特定困難人群購買，確保組織到位、推進有力。宣傳部門要通過多種形式，廣泛宣傳“崇川康民保”政策，做到家喻戶曉，讓廣大老百姓充分理解“崇川康民保”的惠民特色。承保機構應主動作為，深入街道社區、鄰里網格、工廠企業宣傳講解，做到參保人員人人知曉產品保障待遇和權益義務，不得虛假宣傳、夸大宣傳。

（二）加強協同推進。民政部門要全面推行支出型保險制度，為符合條件的家庭購買相關保險。其他相關部門也要綜合考慮本部門情況，積極推進“崇川康民保”項目。區衛健委要指導各定點醫療機構與承保機構共同為參保人提供良好的醫療服務，協調醫療機構配合做好系統對接和宣傳推廣工作；區慈善會、紅十字會可對患大病等困難對象，在參保時給予資助。

（三）深化政策銜接。各相關部門要不斷完善“保險+政府+慈善”的救助模式，在推廣好醫療補充保險的同時，更要加強社會救助制度體系的建設。在落實好各項生活救助政策基礎上，各相關部門要著力做好醫療救助、住房救助、教育救助、就業援助等專項救助工作，不斷提升人民群眾的獲得感和幸福感。

                                                                    崇川區人民政府辦公室

                                                                        2021年7月23日